Extraits du rapport d’expertise

(ordonné par le juge des référés du Tribunal de Grande Instance de Toulouse et communiqué à l’ensemble des parties le 9 juin 2005)

p. 9 : « Cet épanchement (…) aurait été minimisé par une interprétation rapide [des résultats du scanner]. Après cet examen, Amélie est retournée dans sa chambre avec l’information donnée que ce scanner aurait été rassurant. En fait, la relecture tardive (18h30) de cet examen a bien mis en évidence l’épanchement intra-abdominal, gouttière pariéto-colique droite, et surtout épanchement très important au niveau du Douglas avec "probable fuite d’une artériole du mésentère". »

p. 10 : « Il fait alors repartir Amélie vers le secteur d’hospitalisation car il doit libérer le poste d’examen [la console du scanner] pour d’autres malades. (…) A 18h10, il regarde à nouveau les images car la console du scanner est maintenant disponible ; il détecte une hémorragie dans la région de la bifurcation iliaque. Il va rencontrer au secteur de réanimation les Dr Cohen et Gounelle pour leur signaler que la fuite vasculaire est peut-être aorto-iliaque. Le Dr Gounele lui rétorque "si tel était le cas, elle serait déjà morte" ; c’est du fait de cette réponse que le Dr Bernier propose l’hypothèse de saignement d’artères mésentériques lorsqu’il rédige le compte-rendu du scanner. »

p. 12 : « Cette interprétation faussement rassurante du radiologue a entraîné manifestement une sous-estimation de l’évolution intra-abdominale d’Amélie. »

p. 14 : « En ce qui concerne l’interprétation des résultats de cet examen, le Dr Bernier reconnaît qu’aussitôt après terminé l’examen, l’interprétation en est succincte car il n’aurait pas disposé du temps nécessaire à une interprétation complète ; d’autres malades étaient en attente d’examen. La conséquence de cette interprétation incomplète en est le défaut de diagnostic d’un saignement actif, et par ce fait, de l’origine de ce saignement. »

p. 14 : « L’expert en radiologie [Dr Hervé Rousseau] précise qu’il existe de façon nette une extravasation de produit de contraste au sein de la cavité développée en avant des gros vaisseaux : sur la coupe n°96, on met en évidence une fuite du produit de contraste à partir de l’artère iliaque primitive droite se prolongeant vers l’ombilic.»

p. 15 : « L’interprétation des images du scanner réalisé par le Dr Bernier le 3 septembre 2004 à 15h32 à Carcassonne doit aboutir au constat de deux informations très importantes. [Primo], il existe un hématome péritonéal de volume conséquent (…). [Secundo], cet hématome est expliqué par la présence d’une rupture vasculaire active intéressant un gros vaisseau (…) . Ces deux considérations auraient dû être clairement exprimées sur le compte-rendu écrit par le Dr Bernier. Le délai dans lequel ces deux informations auraient du être transmises auprès des équipes médicales aurait dû être rapide (…). »

p. 20 : « Pour ce qui concerne l’interprétation des résultats du scanner, les soins n’ont pas été attentifs (manque de précision quant à la description écrite des lésions), n’ont pas été suffisamment diligentes (le compte-rendu précis aurait dû être fourni rapidement) et n’ont pas été conformes aux règles de l’art (la lecture des images obtenues n’a pas insisté sur la présence de la fuite iliaque). »

p. 25 : « Il appartenait au Dr Bernier de transmettre le plus rapidement possible d’une part, l’information la plus précise possible d’autre part, en ce qui concerne l’importance et le type de saignement puisque le scanner avait été demandé dans ces objectifs. »

p. 26-27 : « Ceci montre bien que l’information capitale, à savoir la très haute probabilité d’une plaie de l’artère iliaque n’a pas été officiellement écrite. (…) De l’aveu même du Dr Bernier, ce n’est qu’à la relecture du scanner, trois heures après la réalisation de celui-ci que l’information de l’hémorragie active est apportée à l’équipe médicale et que, d’autre part, le compte-rendu écrit de la possibilité d’une hémorragie provenant de l’artère iliaque ne sera pas effectué alors que l’information orale en aurait été relatée. »

p. 27 : « Les données radiologiques précises et utiles n’ont été transmises que 3 heures après cet examen, d’une part, leur traduction écrite n’évoquant que une "probable fuite au niveau d’une artériole du mésentère", alors qu’une plaie de l’artère iliaque aurait dû être évoquée de façon officielle et rapide. »

p. 28 : « Le Dr Bernier n’a pas participé à la décision thérapeutique mais il a évoqué dans son compte-rendu "probable fuite au niveau d’une artériole du mésentère" qui peut influencer la décision thérapeutique (…).

p. 28 : « Il existe une erreur diagnostique puisque la lecture des images du scanner devait évoquer (…) le diagnostic d’une rupture de l’iliaque primitive droite. D’autre part, il apparaît tout aussi important qu’un radiologue qui accepte d’effectuer un examen dans le cadre d’une urgence, dont la motivation clinique lui est expliquée, s’astreigne à fournir les résultats en urgence et non pas trois heures après.

p. 20 : « Tout au long de la journée du 3 septembre 2004, les Dr Cohen, Gounelle et Bernier se sont rassurés et n’ont pas pris en compte l’importance de la déglobulisation (…). Une telle perte sanguine imposait une ré-intervention chirurgicale dans les plus brefs délais afin de connaître l’origine de l’hémorragie et d’assurer une hémostase efficace. »

p. 43 : « Il est inexplicable qu’il ait fallu trois heures au Dr Bernier pour effectuer une lecture correcte des résultats du scanner alors même que les fonctions vitales de l’enfant étaient en jeu. »

p. 43 : « Il est tout aussi regrettable que ni le Dr Bernier ni ses confrères n’aient cru devoir avertir les parents d’Amélie de ce diagnostic, pas plus que les médecins transporteurs du Samu de Carcassonne. Le diagnostic aurait dû conduire les médecins concernés à considérer que l’enfant était intransportable.»