8h15 : Début d’intervention : Le Dr Patrick Cohen perfore l’artère iliaque droite d’Amélie en posant le trocard ombilical de la coelioscopie.
9h15 : Fin de l’intervention : le Dr Patrick Cohen n’a pas effectué de conversion (passage de la coeliochirurgie à la chirurgie traditionnelle) pour évaluer l’ampleur de la plaie vasculaire et réparer. Il autorise le transfert d’Amélie en salle de réveil.
9h50 : Jean-Pierre Gounelle, l’anesthésiste, note une chute de l’hémoglobine d’Amélie (9,4g/dl) sur sa feuille de suivi. Il ne met en place aucune mesure thérapeutique appropriée.
9h50 à 12h30 : Dans la salle de réveil, Amélie souffre de fortes douleurs abdominales, d’une chute de tension, de tachycardie, d’anémie biologique et de pâleur extrême.
11h00 à 12h00 : Jean-Pierre Gounelle note des pertes sanguines supérieures à 500 ml (énorme pour une enfant de 33 kg). Toujours aucune mesure thérapeutique.
15h00 : Premier malaise grave d'Amélie. le Dr Patrick Cohen lui pose une sonde urinaire en réponse à ses vives douleurs sus-pubiennes. Il ne recueille que 150 ml. La sonde est laissée en place. A aucun moment, le Dr jean-Pierre Gounelle, anesthésiste, ne va s’intéresser au débit urinaire horaire, alors que c'est la base de la surveillance hémodynamique.
15h30 : Réalisation d’un scanner avec injection : le Dr Bernier reconnaît qu'aussitôt après avoir terminé l'examen, l'interprétation en est succinte car (…) « d'autres malades étaient en attente d'examen ». Conséquence : « le saignement actif concernant un vaisseau de calibre important ne sera diagnostiqué que vers 18 heures ! »
16h00 : Alors qu’Amélie présente des signes évidents de choc hypovolémique
« (TA< -2DS, tachycardie, pâleur extrême, soif, hypothermie) », Le Dr Gounelle l’autorise à boire et à manger une compote, « preuve qu’il ne se rendait pas compte de l’état hémodynamique de l’enfant ».
18h00 : Deuxième malaise grave d'Amélie.
18h10 : Lecture plus attentive du scanner par le Dr Jacques Bernier qui se réunit avec les Drs Gounelle et Cohen. A la vue des clichés, ils envisagent enfin l’éventualité d’une plaie vasculaire active intéressant un gros vaisseau. Le Dr Bernier aurait évoqué l’artère iliaque droite, hypothèse écartée par Le Dr Gounelle qui dit : « Si c’était l'artère iliaque, l’enfant serait déjà morte ». Finalement, le Dr Bernier consigne dans son compte-rendu : « Probable fuite d’une artériole du mésentére ».
19h00 : « Le Dr Cohen continue à parler aux parents [d’Amélie] d’une artériole du mésentère alors qu’il ressort de l’expertise que le Dr Bernier lui avait indiqué plus d’une heure auparavant qu’il s’agissait vraisemblablement de l’iliaque droite. Le chirurgien tiendra le même discours vis-à-vis du Dr Galinier, chirurgien de l’Hôpital des Enfants de Toulouse. [Les experts pensent] qu’à 19 heures après information par le Dr Bernier, le Dr Cohen connaissait l’existence d’une hémorragie active provenant de l’artère iliaque droite et était prêt à ré-intervenir ; mais il en fut dissuadé par le Dr Gounelle.»
19h45 : Le Dr Cohen se dit prêt à ré-opérer Amélie mais le Dr Gounelle l'en dissuade. Ensemble, ils décident de transférer Amélie vers l'Hôpital des Enfants de Toulouse, à 45mns de route, malgré son état hémodynamique précaire. Il est regrettable que ni le Dr Bernier ni ses confrères n’aient cru devoir avertir les parents d’Amélie et les médecins transporteurs du Samu de Carcassonne [du] diagnostic. Ce diagnostic aurait dû conduire les médecins concernés à considérer que l’enfant était intransportable.
21h30 : Arrivée d’Amélie au service de radiologie du CHU Purpan de Toulouse.
21h40 : Nouveau scanner réalisé au CHU de Toulouse.
21h50 : Interprétation du scanner : l’hémorragie sévère est immédiatement diagnostiquée par l’équipe médicale qui prend en charge Amélie.
21h55 : Amélie est conduite de toute urgence au bloc opératoire de chirurgie de l’Hôpital des enfants en transport médicalisé.
22h19 : 1ère bradychardie sévère d’Amélie à l’entrée du bloc opératoire,
début de l’exploration chirurgicale et 1er arrêt cardio-respiratoire.
L’équipe médicale découvre un volumineux hématome (plaie de l’artère iliaque droite).
0h15 : Après plusieurs massages cardiaques et arrêts respiratoires, l’équipe médicale interrompt la réanimation. Le décès d’Amélie est officialisé.
Source : rapport de l'expertise contradictoire effectuée le 19 janvier 2005, à la demande du juge des référés du Tribunal de Grande Instance de Toulouse. Expertise ayant conduit à l'audition de toutes les parties concernées par cette affaire, notamment : le Dr Patrick Cohen, chirurgien viscéral, le Dr Jean-Pierre Gounelle, anesthésiste-réanimateur, le Dr Jacques Bernier, radiologue, le Dr Xavier Birembaux, pédiatre et père d'Amélie, le Dr Caroline Birembaux, médecin biologiste et mère d'Amélie.